一、起草背景

　　為保障我市基本醫(yī)療保險和生育保險參保人的合法權(quán)益,，規(guī)范參保人的就醫(yī),、購藥行為，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率,，根據(jù)國家,、廣東省近年來出臺的建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制,、異地就醫(yī)直接結(jié)算等政策要求，結(jié)合本市實際,，我局起草了《深圳市基本醫(yī)療保險和生育保險就醫(yī)管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《就醫(yī)管理辦法》）,，以更好適應國家、廣東省有關要求,，更好地滿足廣大參保群眾的就醫(yī)需求,。

　　二、主要內(nèi)容

　　本《就醫(yī)管理辦法》分為5章31條,，分別為總則,、本市就醫(yī)管理、異地就醫(yī)管理,、醫(yī)療費用手工（零星）報銷,、附則。對比現(xiàn)行的就醫(yī)管理要求,，主要調(diào)整內(nèi)容如下：

　?。ㄒ唬┨嵘齾⒈Ｈ耸袃?nèi)就醫(yī)便利程度

　　《就醫(yī)管理辦法》完善優(yōu)化了參保人的市內(nèi)就醫(yī)管理服務。一是擴大職工基本醫(yī)療保險二檔,、居民基本醫(yī)療保險參保人的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)機構(gòu)范圍,。將“選1”模式優(yōu)化為“選1送N”模式：原先參保人只能選定一家社康機構(gòu)作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)的機構(gòu)，現(xiàn)調(diào)整為參保人選定一家社康機構(gòu)后,，該機構(gòu)所屬的結(jié)算醫(yī)院及其下設的所有其他社康機構(gòu)都自動成為其普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)機構(gòu),。二是延長普通門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診的有效期為30日，可以多次就診使用,，部分特殊疾病的轉(zhuǎn)診有效期可以延長至12個月,，相較于目前只有3天的轉(zhuǎn)診有效期并僅限當次使用的管理要求更靈活寬松。

　?。ǘ﹥?yōu)化參保人異地就醫(yī)管理制度

　　《就醫(yī)管理辦法》優(yōu)化完善了參保人異地就醫(yī)的條件和流程,。一是規(guī)范異地就醫(yī)備案人群，明確異地就醫(yī)原則,。符合國家,、廣東省及本市規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案或者異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，可以根據(jù)病情需要在備案的就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)或者轉(zhuǎn)入的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),、購藥,，享受直接結(jié)算服務。二是進一步擴大免備案直接結(jié)算范圍,。在原來省內(nèi)異地的其他臨時外出就醫(yī)人員實行免備案直接結(jié)算的基礎上,，對跨省或省內(nèi)臨時外出就醫(yī)人員、省內(nèi)異地生育就醫(yī)人員也實行免備案直接結(jié)算,。三是新增異地就醫(yī)普通門診統(tǒng)籌待遇,，提升異地就醫(yī)待遇水平,。目前參保人異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用不享受普通門診統(tǒng)籌待遇，全部由個人賬戶支付,，調(diào)整后,，普通門診異地就醫(yī)執(zhí)行與市內(nèi)就醫(yī)相同的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例和支付限額，大大提高參保人異地就醫(yī)普通門診待遇水平,。

　　（三）完善醫(yī)療費用零星（手工）報銷服務規(guī)范

　　《就醫(yī)管理辦法》調(diào)整和優(yōu)化了我市醫(yī)療和生育保險零星（手工）報銷流程和標準,。一是明確報銷范圍和期限。明確規(guī)定參保人異地就醫(yī)發(fā)生的未能直接結(jié)算或者補記賬的醫(yī)療費用可以申請報銷,。二是延長異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷申請期限,。目前參保人需在醫(yī)療費用發(fā)生或者出院之日起1年內(nèi)提出報銷申請,，本辦法統(tǒng)一將基本醫(yī)療保險,、生育保險的醫(yī)療費用報銷申請期限延長至3年。三是優(yōu)化和調(diào)整生育醫(yī)療費用定額報銷的項目和標準,。本次修訂在目前的定額報銷標準基礎上,，結(jié)合實際調(diào)整報銷項目，增加懷孕未滿4個月終止妊娠（住院）,、懷孕滿7個月終止妊娠,、異位妊娠施行手術(shù)終止妊娠等項目，參照我市診療項目政府指導價格和市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)生育費用記賬支付情況,，提高定額報銷標準,，進一步提高生育醫(yī)療費用待遇水平。