一,、背景情況

　　《中共中央,、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革”對(duì)醫(yī)保支付方式改革主要任務(wù)做出了總體規(guī)劃,。2021年,，國(guó)家醫(yī)療保障局制定印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,，要求在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋,。同年,，國(guó)家醫(yī)保局和廣東省醫(yī)保局先后印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）經(jīng)辦管理規(guī)程，對(duì)DIP付費(fèi)方式的預(yù)算管理,、病種確定,、審核結(jié)算、考核評(píng)價(jià),、協(xié)議談判等方面提出了具體要求,。

　　本市自2020年1月在推行住院按病種分值付費(fèi)改革以來，初步建立起以病種為基本單位,，以區(qū)域總額結(jié)合點(diǎn)數(shù)為分配方式的DIP付費(fèi)體系,，取得一定成效，但實(shí)施3年以來在總額預(yù)算管理,、病種目錄庫等方面出現(xiàn)不少問題亟待解決,。為更好契合國(guó)家和廣東省醫(yī)保最新改革要求，進(jìn)一步深化本市醫(yī)保支付方式改革,，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,，我局決定啟動(dòng)本次修訂工作。

　　二,、目標(biāo)任務(wù)

　　通過制定和完善本市DIP醫(yī)保支付政策,，規(guī)范本市DIP管理工作，進(jìn)一步保障參保人員基本醫(yī)療需求,，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置,，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,，推進(jìn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

　　三,、《實(shí)施細(xì)則》主要內(nèi)容

　　《規(guī)程》共分為8章44條，分別是總則,、協(xié)議管理,、信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集、總額預(yù)算和病種分值管理,、審核結(jié)算,、審核檢查、考核評(píng)價(jià),、附則,。  

　　（一）總則,。本章包括規(guī)程的制定目的、依據(jù),、相關(guān)定義,、DIP主要內(nèi)容、適用范圍,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)等,。

　　（二）協(xié)議管理,。本章明確了將DIP納入?yún)f(xié)議管理,，規(guī)定協(xié)議內(nèi)容應(yīng)主要包括DIP數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核,、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭(zhēng)議處理等方面內(nèi)容,。

　　（三）信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集,。本章要求市醫(yī)療保障部門要充分應(yīng)用國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)DIP功能模塊、做好數(shù)據(jù)治理及實(shí)現(xiàn)所屬業(yè)務(wù)功能,。明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo),、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理。同時(shí),，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級(jí)改造,，嚴(yán)格按規(guī)定填報(bào)結(jié)算清單等住院信息，并及時(shí)上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái),，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐,。

　　（四）總額預(yù)算和病種分值管理,。

　　一是完善總額預(yù)算管理機(jī)制,。明確將基金支出預(yù)算與年度可分配基金總額有效銜接。同時(shí),，增設(shè)年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金,，確定在住院年度可分配基金總額之外設(shè)立本市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金，主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān),。

　　二是明確本市DIP病種目錄庫制定規(guī)則,。規(guī)定本市病種主要包含核心病種、綜合病種,、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,、床日病種、打包收付費(fèi)病種等類型,。同時(shí),，調(diào)整各病種的分值計(jì)算方式,，將病種分值的計(jì)算方法由固定參數(shù)法改為基準(zhǔn)病種法，選擇“急性闌尾炎:腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”作為基準(zhǔn)病種,，基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分,，更好實(shí)現(xiàn)分值精準(zhǔn)化，使各病種比價(jià)關(guān)系更加明晰,。

　　三是建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制,。在主目錄基礎(chǔ)上，建立基于合并癥/并發(fā)癥,、疾病嚴(yán)重程度,、腫瘤嚴(yán)重程度、年齡等因素的輔助目錄,，并輔助分型調(diào)整系數(shù),，在病種基準(zhǔn)分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正，使病種更貼近臨床實(shí)際的治療過程與資源消耗,。

　　四是完善偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制,。將偏差病例范圍由病種次均醫(yī)療費(fèi)用3倍以上或者30%以下調(diào)整為2倍以上或者50%以下，費(fèi)用超低病例按實(shí)際費(fèi)用核算分值,，費(fèi)用超高病例超2倍以上的部分分擔(dān)比例從70%提高到80%,。

　　五是建立特病單議機(jī)制。明確對(duì)于住院天數(shù)明顯高于平均水平,、費(fèi)用偏離度較大,、ICU住院天數(shù)較長(zhǎng)或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請(qǐng),，申請(qǐng)病例數(shù)不超過各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按DIP付費(fèi)人次的千分之一,。

　　六是建立特殊項(xiàng)目分值調(diào)整機(jī)制。明確罕見病治療藥品,、腫瘤靶向治療,、免疫治療及化療；應(yīng)用于同一住院過程的聯(lián)合手術(shù),、聯(lián)合治療且暫無相應(yīng)DIP病種的醫(yī)療技術(shù),，按照程序確定為特殊項(xiàng)目后，對(duì)特殊項(xiàng)目費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算加成分值,。

　　七是完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)調(diào)整機(jī)制,。進(jìn)一步擴(kuò)大加權(quán)系數(shù)設(shè)置范圍，對(duì)于重點(diǎn)科室（含特色?？疲?、醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心,、醫(yī)學(xué)研究中心等按照國(guó)家,、省,、市不同等級(jí)階梯式設(shè)置不同加權(quán)系數(shù)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用支付結(jié)算差異化匹配,。

　?。ㄎ澹徍私Y(jié)算。本章主要規(guī)定月度預(yù)結(jié)算,、年終清算等審核結(jié)算流程,。其中，重點(diǎn)優(yōu)化結(jié)余留用和超支分擔(dān)機(jī)制,，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)?；鹩涃~金額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度預(yù)清算總額的比值（即基金使用率）介于不同區(qū)間時(shí)，結(jié)余留用金額或超支分擔(dān)規(guī)則,。支持“預(yù)住院”醫(yī)保結(jié)算模式,，參保人住院前10天（不含住院當(dāng)天）內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與當(dāng)次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門診必需檢查檢驗(yàn)費(fèi)用可納入住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

　?。徍藱z查,。本章主要規(guī)定對(duì)DIP定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，包括實(shí)現(xiàn)對(duì)DIP進(jìn)行事前,、事中、事后全流程監(jiān)測(cè),；利用各種技術(shù)手段,，對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析；開展的審核方式包含日常檢查與專項(xiàng)檢查,。同時(shí),，暢通投訴舉報(bào)途徑，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督,，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督,、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。

　　（七）考核評(píng)價(jià),。本章主要包括建立DIP專項(xiàng)考核,、考核結(jié)果指標(biāo)要求、考核結(jié)果運(yùn)用,、開展DIP運(yùn)行監(jiān)測(cè)等方面內(nèi)容,，重點(diǎn)明確DIP專項(xiàng)考核系數(shù)結(jié)果從高到低分別對(duì)應(yīng)為1.02、1.01,、1.00,、0.99、0.98,，更好發(fā)揮考核的激勵(lì)約束作用,。

　?。ò耍└絼t。本章包括施行日期,，明確2023年住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行,。同時(shí)廢止《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號(hào)）。