各有關(guān)單位：

　　為深化醫(yī)保支付方式改革，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率,，規(guī)范本市按病種分值付費（DIP）的實施工作,，根據(jù)國家、廣東省及本市相關(guān)文件要求,，結(jié)合本市實際,，我局制定了《深圳市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)予印發(fā),，請遵照執(zhí)行,。

　　深圳市醫(yī)療保障局

　　2023年8月25日

深圳市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細(xì)則（試行）

第一章  總    則

　　第一條  為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，深化醫(yī)保支付方式改革,，提高基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）使用效率,，積極穩(wěn)妥推進(jìn)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費,，規(guī)范本市按病種分值付費（DIP）的實施工作，根據(jù)國家,、廣東省及本市相關(guān)文件要求,，制定本實施細(xì)則。

　　第二條  DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分,。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐,，將區(qū)域總額預(yù)算、點數(shù)法和本地實際相結(jié)合,，保障參保人員基本醫(yī)療需求,，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平,，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值,，推進(jìn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運行，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

　　第三條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家,、廣東省及本市醫(yī)療保障政策要求，積極推進(jìn)DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作,，做好協(xié)議管理,、審核結(jié)算、考核評價,、審核檢查,、協(xié)商談判及爭議處理等經(jīng)辦管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理規(guī)定,，健全區(qū)域總額預(yù)算管理,，配合做好信息化建設(shè)及相關(guān)指標(biāo)制定，落實激勵約束和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制,。

　　第四條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部費用結(jié)算管理制度,，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量,，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長,，做好內(nèi)部結(jié)算系統(tǒng)信息化改造，落實醫(yī)保編碼規(guī)范使用,，提高數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量,，負(fù)責(zé)月度結(jié)算及年度清算等數(shù)據(jù)資料的報送工作。

　　第五條  DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括：

　?。ㄒ唬┩晟茀f(xié)議管理,，建立健全市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制；

　?。ǘ┌凑杖珖y(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)開展提供支撐,；

　?。ㄈ嵤﹨^(qū)域總額預(yù)算管理，合理制定DIP年度可分配基金總額,；

　?。ㄋ模┐_定本市病種分值和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)；

　?。ㄎ澹╅_展審核及月度預(yù)結(jié)算,；

　　（六）開展年度清算,，計算各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~,；

　　（七）強(qiáng)化DIP全流程監(jiān)測,，加強(qiáng)考核評價,。

　　第六條  本市醫(yī)保住院醫(yī)療費用結(jié)算（包括日間醫(yī)療等）主要實行DIP。實行按床日付費的病例組成床日病種,，實行打包收費的病例組成打包收付費病種,，納入DIP總額預(yù)算管理。

　　參保人住院期間發(fā)生國家,、廣東省規(guī)定的單獨支付藥品費用,，不列入住院的醫(yī)療總費用核算范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付,，不納入DIP總額預(yù)算管理,。

第二章  協(xié)議管理

　　第七條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，將DIP納入?yún)f(xié)議管理,，明確雙方權(quán)利義務(wù),。

　　第八條  醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括DIP數(shù)據(jù)報送、費用審核,、申報結(jié)算,、費用撥付及爭議處理等，并隨DIP政策的變化及時調(diào)整完善,。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議要求,，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序,，強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任,。

　　第九條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、廣東省及本市有關(guān)監(jiān)督管理規(guī)定,，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費中發(fā)生的高套分值,、診斷與操作不符等違約行為進(jìn)行重點關(guān)注并提出具體處理辦法。

第三章  信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集

　　第十條  市醫(yī)療保障行政部門,、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分應(yīng)用國家醫(yī)保信息平臺DIP功能模塊,，在國家及廣東省有關(guān)政策要求下,，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理,，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理,、DIP病種分組及分值賦值,、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)的計算與生成、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計算,、審核結(jié)算管理,、監(jiān)控預(yù)警等功能,。

　　第十一條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理,，從及時性,、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核,，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時反饋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳,。

　　第十二條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級改造，做好與國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)接口的對接,，及時,、準(zhǔn)確上傳DIP業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

　　第十三條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報住院服務(wù)的診療信息,、費用信息,，并按規(guī)定及時、準(zhǔn)確上傳至國家醫(yī)保信息平臺,。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細(xì),，使用的疾病診斷編碼應(yīng)符合國家醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)。

第四章  總額預(yù)算和病種分值管理

　　第十四條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提,，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展,，結(jié)合我市實際，合理擬定年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算,。

　　第十五條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以年度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算為基礎(chǔ),，擬定DIP年度可分配基金總額,，報市醫(yī)療保障行政部門審定。在DIP年度可分配基金總額之外設(shè)置調(diào)節(jié)金,，用于年度清算時合理超支分擔(dān),，調(diào)節(jié)金按照DIP年度可分配基金總額的2%計入。

　　第十六條  制定本市病種目錄庫,。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以國家統(tǒng)一的DIP病種目錄庫為基礎(chǔ),，結(jié)合廣東省有關(guān)規(guī)定及本市實際，擬定本市DIP病種目錄庫,，報市醫(yī)療保障行政部門審定,，予以標(biāo)識后報國家醫(yī)療保障局備案。

　　第十七條  本市病種主要包含以下類型：  

　　（一）核心病種,。原則上將全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年內(nèi)住院病例達(dá)到臨界值以上的病種作為核心病種,，臨界值由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整。

　　在核心病種中,，遴選適宜在基層治療,，且一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治較多的,，醫(yī)療費用相對穩(wěn)定,，組內(nèi)差異小，排除嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的病種作為基層病種,，以常見病,、多發(fā)病為主。

　?。ǘ┚C合病種,。原則上將全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年內(nèi)住院病例不超過臨界值的病種作為綜合病種，按疾病診斷編碼分類章節(jié)及治療方式組成綜合病種,。

　?。ㄈ┲嗅t(yī)優(yōu)勢病種。選取中醫(yī)科室開展范圍廣,、中醫(yī)優(yōu)勢明顯,、治療路徑清晰、中醫(yī)費用占比大的病種作為中醫(yī)優(yōu)勢病種,。

　　在中醫(yī)優(yōu)勢病種中,，遴選適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的病種作為中醫(yī)基層病種。

　?。ㄋ模┐踩詹》N,。康復(fù)醫(yī)療,、醫(yī)療護(hù)理,、精神類疾病、家庭病床等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的住院醫(yī)療費用可按床日付費,，設(shè)為床日病種,。

　　（五）打包收付費病種,。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行打包收費的日間手術(shù)及住院手術(shù)病種,，設(shè)為打包收付費病種。

　?。﹪?、廣東省及本市規(guī)定的其他病種。

　　第十八條  計算病種的分值,。選擇“急性闌尾炎：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”作為基準(zhǔn)病種,，基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分。本市各類病種分值按照下列規(guī)則計算：

　?。ㄒ唬┖诵牟》N（含基層病種）,、綜合病種分值＝各病種次均醫(yī)療費用÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費用×1000。

　?。ǘ┲嗅t(yī)優(yōu)勢病種（含中醫(yī)基層病種）分值＝各中醫(yī)優(yōu)勢病種費用標(biāo)準(zhǔn)÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費用×1000,。

　　各中醫(yī)優(yōu)勢病種費用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合廣東省、本市中醫(yī)優(yōu)勢病種病種歷史醫(yī)療費用綜合確定,。

　?。ㄈ┐踩詹》N分值＝各床日病種床日費用標(biāo)準(zhǔn)÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費用×1000。

　　各床日病種床日費用標(biāo)準(zhǔn)＝床日治療總費用÷住院床日數(shù),。

　?。ㄋ模┐虬崭顿M病種分值＝各打包收付費病種費用標(biāo)準(zhǔn)÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費用×1000。

　　打包收付費病種費用標(biāo)準(zhǔn)按照市醫(yī)療保障行政部門確定的病種打包收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

　?。ㄎ澹┢渌》N按規(guī)定計算病種分值。

　　第十九條  建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制,。在病種主目錄基礎(chǔ)上,，對病種細(xì)化分型，可建立下列輔助分型：

　?。ㄒ唬┹o助分型的類型及分型,。

　　1．合并癥/并發(fā)癥指數(shù)（CCI）輔助分型，分為極嚴(yán)重,、嚴(yán)重,、一般和無等類別；

　　2．疾病嚴(yán)重程度輔助分型,，分為輕度,、中度、重度及死亡等類別,；

　　3．腫瘤嚴(yán)重程度輔助分型,，分為輕度、中度,、重度及死亡等類別,；

　　4．年齡特征輔助分型，分為：0－28天,、29天－1歲前,、1－6歲,、7－17歲、18－65歲,、66歲及以上等類別,；

　　5．監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)輔助分型，分為：2－7天,、8－14天,、15－30天、31天及以上等類別,；

　　6．違規(guī)行為監(jiān)管輔助分型等其他輔助分型,。

　　輔助目錄分型規(guī)則由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本市實際情況確定。床日病種,、中醫(yī)優(yōu)勢病種（含中醫(yī)基層病種）,、打包收付費病種不納入輔助分型范圍。

　?。ǘ┹o助分型的應(yīng)用條件,。

　　輔助分型（監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)輔助分型除外）的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)同時滿足以下條件：

　　1．某一病種費用變異系數(shù)大于一定數(shù)值,；

　　2．近3年內(nèi)納入某一病種輔助分型的病例數(shù)達(dá)到一定數(shù)量以上,。

　　病種費用變異系數(shù)和病例數(shù)量由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整。

　?。ㄈ┘{入輔助分型調(diào)整系數(shù)計算的病例條件,。

　　納入輔助分型調(diào)整系數(shù)計算的病例應(yīng)同時滿足以下條件：

　　1．符合輔助分型的類型及分型規(guī)則；

　　2．0.4≤病例醫(yī)療總費用與該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費用的比值≤4,。

　?。ㄋ模┹o助分型調(diào)整系數(shù)的確定。

　　某一病種輔助分型調(diào)整系數(shù)＝該輔助分型病例次均醫(yī)療費用÷該病種次均醫(yī)療費用,。

　?。ㄎ澹┹o助分型調(diào)整系數(shù)的應(yīng)用。

　　輔助分型病例分值＝各病種分值×某一病種輔助分型調(diào)整系數(shù),。

　　第二十條  建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制,。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對與實際醫(yī)療費用嚴(yán)重偏離的病種分值進(jìn)行校準(zhǔn)。當(dāng)病例醫(yī)療總費用與該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費用的比值在2倍以上或0.5倍以下時,，視為偏差病例,，其分值按照下列規(guī)定進(jìn)行調(diào)整：

　　（一）費用超高病例分值＝｛[（該病例的醫(yī)療總費用÷上一年度同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的次均醫(yī)療費用）－2]×0.8＋1｝×該病種分值,。

　?。ǘ┵M用超低病例分值＝該病例的醫(yī)療總費用÷上一年度同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的次均醫(yī)療總費用×該病種分值。

　　已按輔助分型調(diào)整分值的病例不再納入費用偏差病例計算,。

　　第二十一條  建立特殊病例評議機(jī)制,。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為符合以下情形之一的,，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出按特殊病例結(jié)算的申請：

　?。ㄒ唬┎±≡禾鞌?shù)大于該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度平均住院天數(shù)5倍以上,；

　　（二）病例實際醫(yī)療費用超出該病例實際分值與上年度分值點值的乘積,，且超出金額為該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度前10位,；

　　（三）病例的監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)大于等于住院床位使用總天數(shù)的60%,；

　?。ㄋ模┎±\用醫(yī)保支付范圍內(nèi)的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，且該技術(shù)近3年內(nèi)獲得國家自然科學(xué)獎,、技術(shù)發(fā)明獎,、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎的；

　?。ㄎ澹┎±\用經(jīng)國家,、省、市衛(wèi)生健康行政部門評審認(rèn)定并公布的臨床高新技術(shù),、臨床重大技術(shù)或者臨床特色技術(shù)的,。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請按特殊病例結(jié)算數(shù)量，不超過該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按病種分值付費人次的千分之一,。

　　第二十二條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保支付制度評議組織對特殊病例進(jìn)行評議,，對評議通過的特殊病例進(jìn)行審核，符合規(guī)定的特殊病例根據(jù)實際醫(yī)療費用重新核定分值,，不再按費用偏差病例,、輔助分型病例計算分值。

　　第二十三條  建立特殊項目加成分值機(jī)制,。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療技術(shù)等項目符合以下條件之一的,，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特殊項目申請：

　　（一）罕見病治療藥品,、腫瘤靶向治療,、免疫治療及化療藥品（不含單獨支付藥品）；

　?。ǘ?yīng)用于同一住院過程的聯(lián)合手術(shù),、聯(lián)合治療且暫無相應(yīng)DIP核心病種的醫(yī)療技術(shù)。

　　第二十四條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保支付制度評議組織對特殊項目進(jìn)行評議,，對評議通過的特殊項目進(jìn)行審核,，符合規(guī)定的確定為特殊項目。

　　特殊項目按下列規(guī)則確定加成分值：

　?。ㄒ唬┊?dāng)病例分值≤（實際費用－特殊項目費用）核算的分值時,，特殊項目加成分值＝特殊項目費用核算的分值,；

　　（二）當(dāng)病例分值＞（實際費用－特殊項目費用）核算的分值時,，特殊項目加成分值＝實際費用核算的分值－病例分值,，特殊項目加成分值最低為0。

　　病例分值原則上為所在病種分值,，但病例經(jīng)輔助目錄調(diào)整或偏差病例校準(zhǔn)后,，病例分值按調(diào)整后的分值確定。

　　第二十五條  建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機(jī)制,。市醫(yī)療保障行政部門綜合考慮各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級,、價格檔次、功能定位,、醫(yī)療水平,、專科特色等因素確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù),。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)包括基本系數(shù)和加權(quán)系數(shù),。

　　基層病種、床日病種,、打包收付費病種不納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)計算,。

　　第二十六條  基本系數(shù)。以全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均醫(yī)療費用為1,，按照同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同核心病種的平均醫(yī)療費用比例關(guān)系確定,。

　　第二十七條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加權(quán)系數(shù)按照下列規(guī)則確定：

　　（一）國家醫(yī)學(xué)中心,，加權(quán)系數(shù)增加5%,；廣東省醫(yī)學(xué)中心，加權(quán)系數(shù)增加3%,；

　?。ǘ﹪覅^(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位、國家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點醫(yī)院,，加權(quán)系數(shù)增加2%,；廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)單位，加權(quán)系數(shù)增加1%,；深圳市高水平醫(yī)院重點建設(shè)單位,，加權(quán)系數(shù)增加0.5%；

　?。ㄈ┇@評國家,、廣東省、本市臨床醫(yī)學(xué)研究中心的,，每增設(shè)一個,，加權(quán)系數(shù)分別增加2%,、1%、0.1%,；

　?。ㄋ模┇@評國家、廣東省,、本市衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的重點專（學(xué)）科的,，每增設(shè)一個，加權(quán)系數(shù)分別增加1%,、0.3%,、0.1%；

　?。ㄎ澹┰趶V東省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)評價中,，總得分全省前10%的,，加權(quán)系數(shù)增加0.2%,；單項維度得分全省前10%的，加權(quán)系數(shù)增加0.05%,，累計不超過0.1%,；

　　（六）國家,、廣東省及本市規(guī)定的其他加權(quán)系數(shù),。

　　前款規(guī)定的加權(quán)系數(shù)，國家,、廣東省及本市每層級合計加權(quán)系數(shù)最高分別不超過5%,、3%、1%,，其中第（三）項,、第（四）項學(xué)科類合計加權(quán)系數(shù)最高不超過3%、2%,、0.5%,。

　　同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一專科,，同時獲評同一類型稱號的,，按照就高從優(yōu)原則，以最高系數(shù)予以加權(quán),。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將因加權(quán)系數(shù)增加撥付的醫(yī)?；鹩糜趯？平ㄔO(shè),、人才培養(yǎng)和新技術(shù)創(chuàng)新,。

　　第二十八條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因等級,、價格檔次、高水平機(jī)構(gòu)建設(shè),、高水平學(xué)科建設(shè)等變動需調(diào)整等級系數(shù)的,，應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請調(diào)整，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后,，次月啟用新等級系數(shù),。

　　第五章  審核結(jié)算

　　第二十九條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展月度申報結(jié)算工作。實行月度撥付,、年度清算,。

　　第三十條  加強(qiáng)醫(yī)保審核，按照國家及廣東省有關(guān)部署,，逐步建立并運用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段,，開展運行監(jiān)測。重點對高套分值,、診斷與操作不符,、分解住院等情形進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形,，按規(guī)定作相應(yīng)處理,。

　　第三十一條  開展月度預(yù)結(jié)算。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報月度結(jié)算費用按月予以預(yù)結(jié)算,，月預(yù)結(jié)算費用原則上按照月度預(yù)清算總額計算,，超出實際醫(yī)保基金記賬金額的納入年度清算,。

　　月度預(yù)清算總額＝月預(yù)結(jié)算分值點值×該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值－該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人月度住院個人支付醫(yī)療費用總額－該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他補(bǔ)充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用總額－該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度醫(yī)療救助支付總額,。

　　其中，月預(yù)結(jié)算分值點值＝當(dāng)月分值總額÷全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值之和,；

　　當(dāng)月分值總額＝DIP當(dāng)月可分配基金總額÷醫(yī)保支付比例,；

　　DIP當(dāng)月可分配基金總額＝DIP年度可分配基金總額÷12；

　　全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值之和＝Σ各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值,；

　　各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值＝Σ(各核心病種分值×當(dāng)月各核心病種病例數(shù)×當(dāng)月等級系數(shù))＋Σ(各綜合病種分值×當(dāng)月各綜合病種病例數(shù)×當(dāng)月等級系數(shù))＋Σ(各基層病種分值×當(dāng)月各基層病種病例數(shù))＋Σ(各中醫(yī)優(yōu)勢病種分值×當(dāng)月各中醫(yī)優(yōu)勢病種病例數(shù)×當(dāng)月等級系數(shù))＋Σ(各中醫(yī)基層病種分值×當(dāng)月各中醫(yī)基層病種病例數(shù))＋Σ(各床日病種分值×當(dāng)月各床日病種床日數(shù))＋Σ(各打包收付費病種分值×當(dāng)月各打包收付費病種病例數(shù)),。

　　第三十二條  開展年度清算。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DIP年度可分配基金總額,，結(jié)合協(xié)議管理,、考核、監(jiān)測評估等因素,，開展本市醫(yī)療費用年度清算,。年度清算按照下列規(guī)則確定：

　　（一）確定本市年度分值總和。

　　各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值＝該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)各月分值累加值×考核系數(shù),；

　　全市年度分值總和＝Σ各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值,。

　　（二）確定年度分值點值,。

　　年度分值點值＝年度分值總額÷全市年度分值總和,；

　　其中，年度分值總額＝DIP年度可分配基金總額÷醫(yī)保支付比例,。

　?。ㄈ┐_定年度預(yù)清算總額。

　　各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額＝該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值×年度分值點值－該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人年度住院個人支付醫(yī)療費用總額－該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他補(bǔ)充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用總額－該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療救助支付總額,。

　?。ㄋ模┐_定結(jié)余留用或者超支分擔(dān)比例。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實際醫(yī)?；鹩涃~金額與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度預(yù)清算總額的比值（以下簡稱基金使用率）不超過100%的,，為基金結(jié)余；超過100%的,，為基金超支,。

　　1．基金使用率＜70%的，結(jié)余留用比例＝0,；

　　2．70%≤基金使用率＜90%的,，結(jié)余留用比例＝10%－12.5×(90%－基金使用率)³,；

　　3．90%≤基金使用率＜100%的,，結(jié)余留用比例＝1－基金使用率；

　　4．100%≤基金使用率≤110%時,，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹦璺謸?dān)金額＝該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金超支部分×70%,；

　　5．基金使用率＞110%時,，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金需分擔(dān)金額＝該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸪?0%以內(nèi)部分×70%,。超支10%以上部分醫(yī)保基金不分擔(dān),。

　　基金結(jié)余時,，結(jié)余留用金額＝年度預(yù)清算總額×結(jié)余留用比例。

　　基金超支時,，醫(yī)?；鸱謸?dān)金額優(yōu)先由DIP年度可分配基金總額剩余部分予以支付。DIP年度可分配基金總額剩余部分不足支付的,，由調(diào)節(jié)金共同支付,。仍不足支付,，按各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需分擔(dān)金額比例分配。

　?。ㄎ澹┐_定DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~。

　　基金結(jié)余時,，該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~＝實際醫(yī)保基金記賬金額＋結(jié)余留用金額,；基金超支時,，該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)保基金支付金額＝該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額＋醫(yī)?；鸱謸?dān)金額,。

　　（六）確定應(yīng)撥付醫(yī)?；?。

　　各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算應(yīng)撥付費用＝各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)保基金支付金額－按月預(yù)結(jié)算費用之和,。

　　第三十三條  年度內(nèi)因重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件,、重大醫(yī)保政策調(diào)整等特殊情形，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際醫(yī)?；鹩涃~金額超出DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~的，市醫(yī)療保障行政部門可從DIP年度可分配基金總額剩余部分和調(diào)節(jié)金中予以補(bǔ)償,。

　　第三十四條  跨醫(yī)療保險年度結(jié)算的住院人次數(shù)和費用,，歸并到出院時所屬清算年度計算。

　　第三十五條  參保人住院前10天（不含住院當(dāng)天）內(nèi)在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與當(dāng)次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門診必需檢查檢驗費用可納入住院醫(yī)療費用結(jié)算,。

　　參保人進(jìn)行檢查檢驗后未按前款規(guī)定住院手術(shù)的,，檢查檢驗費用按本市門診有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算。

　　第三十六條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展本地醫(yī)療費用年度清算時,，同步開展廣東省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用年度清算,，就醫(yī)市實施DIP的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用清算所涉及的病種分值,、分值點值,、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。

第六章  審核檢查

　　第三十七條  市醫(yī)療保障行政部門,、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對DIP進(jìn)行事前,、事中、事后全流程監(jiān)測，依托信息化手段,，開展日常審核,，調(diào)動線上與線下資源，推動費用審核與審核檢查聯(lián)動,，提高管理效率,。

　　第三十八條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分利用各種技術(shù)手段，對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費用進(jìn)行監(jiān)測分析,，重點對醫(yī)療保障基金結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為,、支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測,。針對不同的環(huán)節(jié),、對象、結(jié)算方式,、就醫(yī)類型等,，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的醫(yī)保記賬數(shù)據(jù)監(jiān)測規(guī)則庫,。

　　第三十九條  對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的審核方式包含日常檢查與專項檢查,。日常檢查主要根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑點問題進(jìn)行檢查并核實病種申報規(guī)范性，重點查處高套分值,、診斷與操作不符等違規(guī)行為,；針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療,、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_展專項檢查,。

　　第四十條  鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督,、輿論監(jiān)督良性互動,。

第七章  考核評價

　　第四十一條  市醫(yī)療保障行政部門,、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)保管理、費用控制,、用藥合理性,、參保人負(fù)擔(dān)等情況進(jìn)行DIP專項考核，為DIP年度清算等提供依據(jù),。國家,、廣東省及本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定,。

　　DIP專項考核可以與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核相結(jié)合,。

　　第四十二條  將各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP專項考核結(jié)果按照得分高低，劃分五個等級，對應(yīng)設(shè)定考核系數(shù),，主要運用于年度清算時各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值計算,。考核系數(shù)從高到低分別對應(yīng)為1.02,、1.01,、1.00、0.99,、0.98,。

　　第四十三條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)開展DIP運行監(jiān)測，定期對DIP運行成效進(jìn)行周期性評價,，從醫(yī)療費用,、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變,、醫(yī)療質(zhì)量水平和參保人滿意度等不同維度進(jìn)行綜合評價,，客觀反映DIP運行效果。

第八章  附    則

　　第四十四條  本實施細(xì)則自2023年9月1日起施行,，有效期3年,。2023年住院醫(yī)療費用年度清算按本實施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行?！渡钲谑猩鐣t(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）同時廢止,。