一,、制定背景和依據(jù)

　　近年來，國(guó)家,、省相繼出臺(tái)醫(yī)療保障方面的相關(guān)政策文件,，與此同時(shí)，群眾醫(yī)療保障需求也有新變化,。為使深圳醫(yī)療保障制度符合國(guó)家,、省的統(tǒng)一規(guī)范要求，更適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,，更好保障參保人醫(yī)療保障權(quán)益,，我市依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，以及《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》等國(guó)家,、省有關(guān)政策文件,，制定《深圳市醫(yī)療保障辦法》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保辦法》），同時(shí)廢止《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第256號(hào)）。

　　二,、主要內(nèi)容

　　《醫(yī)保辦法》共八十五條,，包括總則、參?；I資,、基金管理、醫(yī)療保障待遇,、就醫(yī)與服務(wù)管理,、監(jiān)督管理、法律責(zé)任,、附則共八章,。主要內(nèi)容如下：

　　（一）規(guī)范我市醫(yī)保制度體系。

　　《醫(yī)保辦法》按照國(guó)家,、省醫(yī)療保障待遇清單要求,，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助“三重保障”制度,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保）,。職工基本醫(yī)保根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔,、二檔兩種形式。

　?。ǘ┟鞔_職工基本醫(yī)保,、居民基本醫(yī)保的參保及繳費(fèi)。

　　1.職工基本醫(yī)保,。在參保范圍方面,，明確用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員,、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員等參加職工基本醫(yī)保,。在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面,，統(tǒng)一執(zhí)行省規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。繳費(fèi)基數(shù)上限,、下限為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%,、60%。職工基本醫(yī)保一檔繳費(fèi)費(fèi)率為8%,，其中用人單位6%,，個(gè)人2%,；職工基本醫(yī)保二檔繳費(fèi)費(fèi)率執(zhí)行省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)2%,，其中用人單位1.5%,、個(gè)人0.5%,。原基本醫(yī)保三檔并入職工基本醫(yī)保二檔。

　　2.居民基本醫(yī)保,。在參保范圍方面,，本市在園在校少年兒童和大學(xué)生、未參加職工基本醫(yī)保的本市戶籍居民可以參加居民基本醫(yī)保,，其中,，取消非本市戶籍在園在校學(xué)生參保需關(guān)聯(lián)其父母參保情況的有關(guān)規(guī)定，鼓勵(lì)“應(yīng)保盡?！薄Ｔ诶U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面,，居民基本醫(yī)保以本市上上年度城鎮(zhèn)居民月可支配收入為基數(shù),，費(fèi)率為1.8%，個(gè)人和財(cái)政按比例分擔(dān),，成年居民個(gè)人繳0.7%,，財(cái)政補(bǔ)助1.1%；少年兒童和大學(xué)生個(gè)人繳0.6%,，財(cái)政補(bǔ)助1.2%,。 

　　（三）優(yōu)化待遇保障水平,。

　　1.普通門診待遇,。一是職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤,，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院分別為75%,、65%,、55%，退休人員,、60周歲及以上居民相應(yīng)提高5%,。二是提高普通門診統(tǒng)籌年度支付限額。其中,，職工基本醫(yī)保一檔年度支付限額從本市上上年度在崗職工年平均工資的5%,，提高至在職人員6%、退休人員7%,，其中在二級(jí)以上醫(yī)院,、專科醫(yī)院的支付限額提高至在職人員3%,，退休人員3.5%,；職工基本醫(yī)保二檔及居民基本醫(yī)保年度支付限額由原來的定額1000元提高為本市上上年度在崗職工年平均工資的1.5%,，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。三是取消醫(yī)保個(gè)人賬戶活化使用門檻線,，個(gè)人賬戶只要有余額,，即可按照國(guó)家、廣東省規(guī)定的范圍使用,，充分滿足參保人就醫(yī)購(gòu)藥需求,。

　　2.門診特定病種待遇。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省規(guī)定的門診特定病種范圍并將其分為兩類,，一類門診特定病種對(duì)應(yīng)原醫(yī)保辦法中的門診大病,，主要包括惡性腫瘤、器官移植等重特大疾病,，支付比例不變,；二類門診特定病種為高血壓、糖尿病等其他不屬于門診大病的特定病種,，支付比例適度提高,，一是高血壓、糖尿病由簽約家庭醫(yī)生開具處方的藥品費(fèi)用支付比例從80%提高至90%,，二是其他二類門診特定病種職工基本醫(yī)保一檔的支付比例從70%提高至80%,。

　　3.住院待遇。一是適當(dāng)調(diào)整住院起付線,。市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院,、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院首次住院起付線調(diào)整為200元,、400元,、600元，年度內(nèi)二次及以上住院起付線為100元,、200元,、300元。二是住院支付比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤,。職工基本醫(yī)保一檔參保人在一級(jí)以下醫(yī)院,、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院住院支付比例分別為94%,、92%,、90%；職工基本醫(yī)保二檔及居民基本醫(yī)保參保人在一級(jí)以下醫(yī)院,、二級(jí)醫(yī)院,、三級(jí)醫(yī)院住院支付比例分別為92%、91%,、90%,。退休人員,、年滿60周歲及以上的人員住院支付比例為95%。

　　4.異地就醫(yī)待遇,。一是門診和住院都可按規(guī)定享受異地就醫(yī)待遇,。二是長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案或市外轉(zhuǎn)診情形下，市內(nèi)外支付比例一致,；異地急診搶救和其他臨時(shí)外出就醫(yī)情形下,，分別按照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的90%和80%支付。三是市內(nèi),、市外就醫(yī)醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并計(jì)算,。

　　5.大病保險(xiǎn)。按照國(guó)家,、省醫(yī)療保障待遇清單的要求建立大病保險(xiǎn),。一是職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保參保人均可按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇,。二是大病保險(xiǎn)不再另外繳費(fèi)，其待遇支出分別從職工基本醫(yī)保,、居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,。三是大病保險(xiǎn)對(duì)住院及門診特定病種等基本醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付合規(guī)高額費(fèi)用進(jìn)行“二次支付”，起付線為1萬元,，支付比例分段設(shè)定,，1萬元以上3萬元以下為70%，3萬元及以上部分為80%,。四是大病保險(xiǎn)年度支付限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤,，連續(xù)參保時(shí)間越長(zhǎng)，年度支付限額越高,，連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的,，年度支付限額為100萬元。五是大病保險(xiǎn)待遇向醫(yī)療救助對(duì)象傾斜,。起付線由1萬元降低至2000元,，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，取消最高支付限額,。

　?。ㄋ模┩晟漆t(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)和管理。

　　一是明確參保人按規(guī)定在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇,。二是增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)管理方面的規(guī)定,。三是按照國(guó)家規(guī)定,，新增或調(diào)整了關(guān)于經(jīng)辦核查,、協(xié)議管理監(jiān)督、信用評(píng)價(jià)等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理,、基金監(jiān)管方面的內(nèi)容,。

　　（五）規(guī)范生育保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。

　　按照國(guó)家和省的要求,，在職職工生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，繳費(fèi)基數(shù)為職工基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù),，繳費(fèi)費(fèi)率為0.5%,。