中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令

第735號(hào)

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》已經(jīng)2020年12月9日國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過(guò),，現(xiàn)予公布,，自2021年5月1日起施行。

總　理　　李克強(qiáng)

　　2021年1月15日

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例

　　第一章　總　　則

　　第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理,，保障基金安全,，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定,，制定本條例。

　　第二條本條例適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金,、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理,。

　　第三條醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),，遵循合法,、安全、公開(kāi),、便民的原則,。

　　第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督,、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合,。

　　第五條縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制,，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè),，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

　　第六條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)主管全國(guó)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作,。國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作,。

　　縣級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作,。

　　第七條國(guó)家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開(kāi)展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識(shí)的公益宣傳,，并對(duì)醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督,。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正,。

　　縣級(jí)以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)通過(guò)書(shū)面征求意見(jiàn),、召開(kāi)座談會(huì)等方式，聽(tīng)取人大代表,、政協(xié)委員,、參保人員代表等對(duì)醫(yī)療保障基金使用的意見(jiàn)，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督,。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統(tǒng)稱(chēng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束,，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金,。

　　第二章　基金使用

　　第八條醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍,。

　　醫(yī)療保障基金支付范圍由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)依法組織制定。省,、自治區(qū),、直轄市人民政府按照國(guó)家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),，并報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)備案,。

　　第九條國(guó)家建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù),，實(shí)現(xiàn)省、市,、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋,。

　　第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù),、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,，做好服務(wù)協(xié)議管理,、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付,、待遇審核及支付等工作,，并定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出,、結(jié)余等情況,，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制,，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限,，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任,。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立,、履行等情況的監(jiān)督,。

　　第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金,。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量,，合理使用醫(yī)療保障基金,，維護(hù)公民健康權(quán)益。

　　第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費(fèi)用,、追回違規(guī)費(fèi)用,、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議,；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述,、申辯。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理,、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

　　第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,，由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系,。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度,、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為,。

　　第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證,，按照診療規(guī)范提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,，不得分解住院,、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療,、過(guò)度檢查,、分解處方,、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥,，不得重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),，不得串換藥品,、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,，不得誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥,。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍,；除急診、搶救等特殊情形外,，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意,。

　　第十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目,、會(huì)計(jì)憑證、處方,、病歷,、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì),、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料,，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息,，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督,。

　　第十七條參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī),、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn),。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,。

　　參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用,。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的,，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

　　參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇,，不得重復(fù)享受,。

　　參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢(xún)服務(wù),，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

　　第十八條在醫(yī)療保障基金使用過(guò)程中,，醫(yī)療保障等行政部門(mén),、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入,。

　　第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品,，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益,。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品,，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利,。

　　第二十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造,、變?cè)?、隱匿、涂改,、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū),、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料,，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金,。

　　第二十一條醫(yī)療保障基金專(zhuān)款專(zhuān)用,，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

　　第三章　監(jiān)督管理

　　第二十二條醫(yī)療保障,、衛(wèi)生健康,、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理,、財(cái)政,、審計(jì)、公安等部門(mén)應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作,、相互配合,，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制,，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作,。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù),，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為,。

　　第二十三條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,，規(guī)范、簡(jiǎn)化,、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng),、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序,，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本,。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取有關(guān)部門(mén),、醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾,、專(zhuān)家等方面意見(jiàn),。

　　第二十四條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門(mén)的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式,，推廣使用信息技術(shù),，建立全國(guó)統(tǒng)一、高效,、兼容,、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控,，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過(guò)程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全,。

　　第二十五條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,、舉報(bào)投訴線(xiàn)索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素,，確定檢查重點(diǎn),，組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。

　　第二十六條醫(yī)療保障行政部門(mén)可以會(huì)同衛(wèi)生健康,、中醫(yī)藥,、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政,、公安等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查,。

　　對(duì)跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)指定的醫(yī)療保障行政部門(mén)檢查,。

　　第二十七條醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查,，可以采取下列措施：

　　（一）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查,；

　?。ǘ┰?xún)問(wèn)有關(guān)人員,；

　　（三）要求被檢查對(duì)象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料,，并作出解釋和說(shuō)明,；

　　（四）采取記錄,、錄音,、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料,；

　?。ㄎ澹?duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存,；

　?。┢刚?qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；

　?。ㄆ撸┓?、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

　　第二十八條醫(yī)療保障行政部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作,。

　　第二十九條開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人,，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件,。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合,，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息,，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào),、瞞報(bào),。

　　第三十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間,，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以采取增加監(jiān)督檢查頻次,、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大,。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的,，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算,。經(jīng)調(diào)查,，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理,；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,，按照規(guī)定結(jié)算,。

　　參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查,，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,，按照規(guī)定結(jié)算,。

　　第三十一條醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述,、申辯,；作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。

　　第三十二條醫(yī)療保障等行政部門(mén),、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員,，不得將工作中獲取,、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露,、篡改,、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密,。

　　第三十三條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類(lèi)監(jiān)督管理,，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果,、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒,。

　　第三十四條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果,，加大對(duì)醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會(huì)監(jiān)督,。

　　第三十五條任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào),、投訴。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道,，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴,，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì),。

　　第四章　法律責(zé)任

　　第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　?。ㄒ唬┪唇⒔∪珮I(yè)務(wù),、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,；

　?。ǘ┪绰男蟹?wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控,、基金撥付,、待遇審核及支付等職責(zé)；

　?。ㄈ┪炊ㄆ谙蛏鐣?huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入,、支出、結(jié)余等情況,。

　　第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造,、變?cè)臁㈦[匿,、涂改,、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明,、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分,。

　　第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正,，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人,；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回,，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款,；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),；違反其他法律,、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：

　?。ㄒ唬┓纸庾≡?、掛床住院,；

　　（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療,、過(guò)度檢查,、分解處方、超量開(kāi)藥,、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),；

　　（三）重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

　?。ㄋ模┐畵Q藥品,、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,；

　?。ㄎ澹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利,；

　　（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算,；

　?。ㄆ撸┰斐舍t(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

　　第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正,，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的,，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款,；違反其他法律、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：

　?。ㄒ唬┪唇⑨t(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作,；

　?。ǘ┪窗凑找?guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證,、處方,、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì),、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料,；

　　（三）未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù),；

　?。ㄋ模┪窗凑找?guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

　?。ㄎ澹┪窗凑找?guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

　?。┏痹\,、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬,、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù),；

　　（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門(mén)監(jiān)督檢查或者提供虛假情況,。

　　第四十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的,，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格：

　?。ㄒ唬┱T導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購(gòu)藥,，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù),；

　?。ǘ﹤卧臁⒆?cè)?、隱匿、涂改,、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū),、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料,；

　　（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

　?。ㄋ模┢渌_取醫(yī)療保障基金支出的行為,。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一,，造成醫(yī)療保障基金損失的,，按照本條規(guī)定處理。

　　第四十一條個(gè)人有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正,；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回,；屬于參保人員的,，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：

　　（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；

　?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇；

　?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品,，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益,。

　　個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的,；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī),、購(gòu)藥的；或者通過(guò)偽造,、變?cè)?、隱匿、涂改,、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū),、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外,，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,。

　　第四十二條醫(yī)療保障等行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的,，沒(méi)收違法所得,，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律,、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

　　第四十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定,，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的,，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門(mén)依法給予處分,。

　　第四十四條違反本條例規(guī)定,，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的,，由醫(yī)療保障等行政部門(mén)責(zé)令追回,；有違法所得的，沒(méi)收違法所得,；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分,。

　　第四十五條退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)；罰款,、沒(méi)收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù),。

　　第四十六條醫(yī)療保障等行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員,，泄露、篡改,、毀損,、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的,，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分,；違反其他法律、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理,。

　　第四十七條醫(yī)療保障等行政部門(mén)工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守,、徇私舞弊的,，依法給予處分。

　　第四十八條違反本條例規(guī)定,，構(gòu)成違反治安管理行為的,，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。

　　違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的,，依法承擔(dān)賠償責(zé)任,。

　　第五章　附　　則

　　第四十九條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理,，參照本條例執(zhí)行,。

　　居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督,。

　　第五十條本條例自2021年5月1日起施行,。