深醫(yī)保函〔2024〕3號(hào)

李天昊（等）代表：

　　你們提出的《關(guān)于充分發(fā)揮醫(yī)保支付“杠桿”作用提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平的建議》收悉。經(jīng)研究,，現(xiàn)答復(fù)如下：

　　一,、辦理過(guò)程

　　我局收到相關(guān)建議后高度重視，按照國(guó)家,、廣東省政策及我市政策調(diào)整有關(guān)情況,，主動(dòng)與李天昊代表電話溝通我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診選點(diǎn)及轉(zhuǎn)診等情況，并就下一步工作進(jìn)行匯報(bào),。在與李天昊代表充分溝通的基礎(chǔ)上,，形成書面反饋意見(jiàn)。

　　二,、辦理情況

　?。ㄒ唬╆P(guān)于“居民選定的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)可以至少選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“將市屬和區(qū)屬醫(yī)院（三級(jí)甲等）各自優(yōu)勢(shì)病種或者優(yōu)勢(shì)科室進(jìn)行宣傳，并將這些醫(yī)院都作為本區(qū)域或者本市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)醫(yī)院,，社康中心全科醫(yī)生評(píng)估或者居民根據(jù)自身疾病的情況,，選擇對(duì)應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院，納入醫(yī)保（或者統(tǒng)籌）支付體系”的建議,。

　　按照《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）的統(tǒng)一要求,，我省參保人需要選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇,，原則上每人選定一家醫(yī)療機(jī)構(gòu),，一般一年一定。參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),統(tǒng)籌基金不予支付,。因此,，全省各地都統(tǒng)一執(zhí)行“選點(diǎn)就醫(yī)”的規(guī)定。

　　為了最大程度保障我市參保人就醫(yī)需求,，我市相繼出臺(tái)了《深圳市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施<廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法>有關(guān)事項(xiàng)的通知》（深府辦函〔2022〕117號(hào)）,、《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號(hào)）、《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕7號(hào)），在就醫(yī)選定方面做如下安排：我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可以在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機(jī)構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。選定的社康機(jī)構(gòu)所屬的結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的社康機(jī)構(gòu)同為選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。這樣的選定模式相當(dāng)于“選1送N”，即我市參保人在選定的社康機(jī)構(gòu),、選定的社康機(jī)構(gòu)所屬的結(jié)算醫(yī)院,、結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的社康機(jī)構(gòu)就診，均可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇,，進(jìn)一步增加了選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量,，而且選定的社康機(jī)構(gòu)與結(jié)算醫(yī)院之間無(wú)需轉(zhuǎn)診。另外,，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人到二級(jí)以上醫(yī)院,、專科醫(yī)院普通門診就診的,，就醫(yī)時(shí)自動(dòng)選定或者變更選定，即時(shí)生效,，按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇,，個(gè)人無(wú)需操作，不影響參保人的正常就醫(yī)體驗(yàn),。

　　同時(shí),，根據(jù)國(guó)家、廣東省關(guān)于門診共濟(jì)保障改革的相關(guān)文件要求,，我市對(duì)參保人在選定的社康機(jī)構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院（含結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他社康機(jī)構(gòu)）或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用,，實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。將門診醫(yī)療費(fèi)用按人頭支付標(biāo)準(zhǔn)包干給選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接參與醫(yī)?；鸸芾恚欣卺t(yī)療機(jī)構(gòu)減少因過(guò)度檢查,、過(guò)度治療造成的醫(yī)療資源浪費(fèi),，提高基金使用效率。若參保人同時(shí)在工作地和居住地選擇2家或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綁定,，無(wú)法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi),，只能按項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算（即實(shí)報(bào)實(shí)銷），將助長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查,、過(guò)度治療的問(wèn)題,，醫(yī)保基金支出可能大幅上升,，參保人的參保繳費(fèi)水平也可能隨之提高,。因此，暫時(shí)無(wú)法支持參保人同時(shí)選定2家不同結(jié)算醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ǘ╆P(guān)于“加快解決市屬醫(yī)院與區(qū)屬醫(yī)療同級(jí)別（三級(jí)甲等醫(yī)院）的情況下可以做到按居民患病的病種情況,，及市屬醫(yī)院與區(qū)屬醫(yī)院各自優(yōu)勢(shì)病種的情況下實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診，并做好轉(zhuǎn)診的考核,，實(shí)現(xiàn)區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和服務(wù)的供給”的建議,。

　　我局按照分級(jí)診療工作要求，及時(shí)調(diào)整完善醫(yī)保政策,，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，支持我市分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)。自2023年10月1日起施行的《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕7號(hào)）》規(guī)定,，參保人因病情需要進(jìn)行普通門診轉(zhuǎn)診的,，應(yīng)當(dāng)由選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診到具有診療,、救治能力的市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。為了使參保人更好地享受轉(zhuǎn)診待遇，我局延長(zhǎng)普通門診市內(nèi)就醫(yī)轉(zhuǎn)診的有效期為30日,，并且可以多次就診使用,，部分特殊疾病的轉(zhuǎn)診有效期可以延長(zhǎng)至12個(gè)月，相較于以前只有3天的轉(zhuǎn)診有效期并僅限當(dāng)次使用的管理要求更靈活寬松,。

　　下一步,，我局將聯(lián)合市衛(wèi)生健康委加大對(duì)市屬和區(qū)屬醫(yī)院（三級(jí)甲等）優(yōu)勢(shì)病種或者優(yōu)勢(shì)科室的宣傳，加大醫(yī)療保障政策的宣傳力度,，通過(guò)公眾號(hào),、主流媒體、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)e站等宣傳渠道,，用市民“聽(tīng)得懂”的語(yǔ)言讓醫(yī)療保障政策深入民心,。同時(shí)，我局將繼續(xù)研究參保人普通門診就醫(yī)選定的問(wèn)題,，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù),，更好地滿足參保人的就醫(yī)需求。

　　經(jīng)溝通,，代表對(duì)我們的答復(fù)內(nèi)容表示滿意,。感謝你們對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)注與支持，歡迎繼續(xù)對(duì)我們的工作提出寶貴意見(jiàn)與建議,。

　　專此函復(fù),。

　　深圳市醫(yī)療保障局

　　                          2024年4月29日